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第90章 脾脏保卫战 ⑥（第1页）

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出院记录：

入院时间:20**年**月*4日08:56

出院时间:20**年**月*9日08:45

住院天数:15天

入院诊断:巨脾

入院情况:患者z**，男，75岁。因发现脾大10余年入院。查体:t36.6°cp82次分r20次分bp12159mhg神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次分，律齐，无杂音，腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大牌脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5m，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝牌肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音（-），未闻及血管杂音。双下肢无水肿

诊疗经过:入院后完善相关检查，血型0（+）血脂6项:高密度脂蛋白胆固醇0.58m01l，载脂蛋白a10.62g，载脂蛋白b0.26g，（急）葡萄糖:葡萄糖测定7.11mol，（急）电解质ea:钙2.06moll，（急）肝功能:直接胆红素7.2umoll，总胆汁酸13.0hmoll，（急）肾功能5项:尿素氮8.88mol，肌酐123.3umol，尿酸73pmol，胱抑素c2.60g，b2-微球蛋白7.66g，（急）凝血功能7项:抗凝血酶ii79.8%，（急）c反应蛋白测定（crp）:c反应蛋白8.76mgl，（急）血常规:白细胞数1.70*10，中性粒细胞数9.76*10°，淋巴细胞百分比1.6%嗜碱性粒细胞百分比1.9%，血红蛋白50g，平均红细胞血红蛋白含量25.9pg，血小板数46*10几l，心电图示:正常心电图。20**-**-*4dr立、卧位腹部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。20**-**-*4dr一胸部（正侧位）1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。20**-**-*5彩超一肝胆、脾、胰、双肾肝多发囊肿肝实质钙化灶形成胆囊萎缩左肾多发结石巨脾；20**-**-*5彩超一心脏尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流左室顺应性下降、左室收缩功能测值正常；20**-**-*4ct平扫及增强扫描1.肝大、巨脾，脾门区血管迂曲扩张，门静脉增粗。2.肝实质内多发低密度影，考虑肝囊肿可能性大，建议追查。3.脾脏下极内侧份稍低密度影性质待定，血管瘤?炎性病灶?延迟强化的正常脾实质?其它，需结合相关检查。4.肝实质内钙化灶。5.左肾多发结石。6.胰管稍扩张，原因待查；20**年**月*9日局麻下行“介入下脾部分栓塞术”，术后今抗感染、补液等治疗。

出院情况:患者未诉特殊不适，无恶心、呕吐，无畏寒发热。体查:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常。

出院诊断:1、巨脾2、脾亢3、重度贫血4、轻度肾功能不全

出院医嘱:1.注意饮食，勿食辛辣、油腻、粗糙食物，保持大便通畅；2.出院后5-7天复查血常规、腹部b超；3.出院后择期于我科再次行介入下脾部分栓塞术；4.不适随诊。

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